慢性乙型肝炎患者可选择的药物众多，究竟哪一种治疗方案更好是不少患者关注的问题。慢性乙型肝炎的治疗方案其实没有更好之说，只有更适合之说，每一个方案都有自己的优劣。
目前对慢性乙型肝炎患者的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生命质量和延长生存时间[1]。
目前国际上主流的一线治疗方案为强效低耐药核苷酸类似物（即抗病毒药物）和聚乙二醇干扰素-α，两类治疗方案在安全性、疗效疗程、人群选择上各有千秋。
为更好帮助患者了解目前主流的治疗方案，我们把这两种治疗选择拆开来说说。
抗病毒药 (NAs)
目前常见的抗病毒药物主要包括艾米替诺福韦（TMF）、恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦这几种，这些药物均能强效抑制HBV DNA复制，但每个药物也存在差异化。
- 艾米替诺福韦（TMF）
作为首个中国原研口服抗乙型肝炎病毒药物，TMF肝细胞靶向性较高，Ⅲ期临床试验显示，经96周治疗后，TMF的病毒学应答率与TDF相似，ALT复常率略优于TDF。同时，TMF安全性较好，治疗96周后脊柱、髋关节和股骨颈密度下降值明显低于TDF，肾小球滤过率下降幅度明显小于TDF[1]。
此外，该药在患者患病早期也有优势。在TMF三期试验中，无论是e抗原阳性还是阴性的患者，4周时HBV DNA均下降近3个log，展示出患者在使用TMF的初期病毒快速下降的优势[2]。通过分析TMF三期和四期试验中满足e抗原阴性，同时表面抗原在3000以下的优势患者数量，经过5年的TMF治疗，优势人群占比从基线的23%上升到了63%，能帮助更多的患者实现追求功能性治愈的“适合条件”[3]。
- 恩替卡韦（ETV）
作为经典的抗病毒药物，目前恩替卡韦在临床上仍被广泛使用，该药可强效抑制病毒复制、改善肝脏炎症，长期治疗可改善肝硬化患者组织学病变，显著降低肝硬化并发症和HCC的发生率，降低肝脏相关和全因病死率[1]。虽然该药在初治慢性乙型肝炎（CHB）患者中，ETV治疗5年累积耐药发生率为1.2%，但在拉米夫定耐药的患者中，ETV治疗5年累积耐药发生率升至51%。此外，该药也有罕见的如乳酸酸中毒等不良反应的发生。
- 富马酸替诺福韦酯（TDF）
TDF可强效抑制病毒复制，长期治疗显著改善肝脏组织学，降低HCC发生率 。TDF耐药率极低，在临床研究中8年累积耐药发生率为0。TDF安全性较好，在临床试验中不良反应低。但观察性研究提示，使用TDF的患者，尤其对高龄或绝经期患者，有新发或加重肾功能损伤及骨质疏松的风险[1]。
- 富马酸丙酚替诺福韦（TAF）
抗病毒疗效与TDF相似，但通过靶向递送技术，显著降低了系统暴露量，因此在骨密度和肾脏安全性方面优于TDF。TAF安全性较好，在骨代谢和肾脏安全性方面优于TDF，但可能有影响脂质代谢的风险[1] 。
聚乙二醇干扰素-α
作为一种免疫调节剂，单一用药疗程有限（通常为48周，可延长至96周），其优势在于有可能实现HBsAg清除。但该药不良反应较常见，包括流感样症状、骨髓抑制、精神异常、诱发自身免疫病等，且存在如失代偿期肝硬化、未控制的精神疾病、妊娠等多项绝对和相对禁忌证[4]。
目前临床主要采用单药治疗和联合NAs治疗两种方式。
Peg-IFN-α单药治疗：对于初治CHB患者，Peg-IFN-α治疗可使部分患者获得病毒学应答（HBeAg阳性、阴性患者均<50%）和HBsAg清除（治疗3年后HBsAg清除率达8.7%～11.0%）。治疗前HBV DNA<2×10 8 IU/ml、ALT高水平（2～10×ULN）或肝组织炎症坏死G2及以上、A或B基因型、基线低HBsAg水平（<25 000 IU/ml）、基线抗-HBc定量高水平，提示干扰素疗效较好[1]。
Peg-IFN-α与NAs联合治疗：对NAs经治CHB患者中符合条件的优势人群，联合Peg-IFN-α可使部分患者获得功能性治愈。多项研究显示，干扰素治疗前HBsAg低水平（<1500IU/mL）且HBeAg阴性的优势患者接受序贯Peg-IFN-α治疗更有可能实现功能性治愈。治疗早期病毒学应答情况（治疗24周时HBsAg＜200IU/mL或下降＞ 1 lg IU/mL）可以帮助预测联合治疗48~96周后可能获益的患者。治疗结束时低水平HBcrAg和高水平抗-HBs可预测Peg-IFN-α停药后能获得持久的功能性治愈[1]。
乙肝治疗是一个需要医患协作的漫长过程，目前所有的治疗都很难彻底清除病毒，口服抗病毒药通常需要长期维持治疗，但具体治疗方案仍需专业医生评估后决定。停药是严肃的医疗决策，必须在医生严密监测和指导下进行。擅自停药，尤其是口服抗病毒药，可能导致病毒反弹和严重的肝脏损伤。
非广告用途，本资料不涉及任何医疗建议，如有相关需求，请咨询医疗专业人士。
参考资料
- 慢性乙型肝炎防治指南（2022）
- Aliment Pharmacol Ther. 2021;00:1–16.
- Zhihong Liu et al. APASL 2025 Abstract No. 14249
4.慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）
